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顽痹从虚从瘀论治 痰瘀同治

文章作者:健康小知识 上传时间:2019-10-04

肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性和弥漫性肝病。西医认为以肝细胞广泛变性坏死,纤维组织弥漫性增生,再生结节形成导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,使肝脏逐渐变形、变硬为特征的疾病。

鞠某,女,49岁,于2015年10月30日初诊。患者2015年9月中旬发病,尿急,双下肢水肿,伴神疲乏力,大量蛋白尿而入住某西医医院,诊为肾病综合征。打针、服药月余,病情无明显好转,自动出院,慕名来诊。刻诊,神清形疲,脸色晄白,口唇紫绀,自感口淡无味,腰酸腿软,纳食不香,大便溏薄,小便量少。双下肢轻度浮肿。舌质淡苔白腻,脉濡缓。化验检查:总蛋白42.9g/L,白蛋白25.9g/L,球蛋白17.0g/L,白球比1.52,尿蛋白。诊断:肾病综合征。证属脾肾两虚,湿毒瘀阻。治宜温补脾肾,化瘀泄浊。处方:黄芪30克,白术20克,桂枝10克,水蛭5克,丹参20克,覆盆子15克,仙灵脾15克,生牡蛎30克,穿山甲10克,土茯苓80克,萆薢30克,鱼腥草30克,山茱萸20克,芡实20克,甘草5克。日服一剂,水煎两次服,连服21剂。二诊(2015年11月20日):诊见精神好转,脸色初现红润,舌淡红,苔薄白,脉浮。复查:尿蛋白。总蛋白60.8g/L,白蛋白38.9g/L,球蛋白21.9g/L,白球比1.78。血液分析:白细胞15.78×109/L,中性粒细胞百分比86.24%,淋巴细胞百分比9.82%。虑血象高,上方去桂枝加虎杖、连翘继服7剂。三诊(2015年11月28日):自感诸症好转,脸色红润,食欲增进,舌红苔薄白,脉缓。复查:尿蛋白。总蛋白64.2g/L,白蛋白35.5g/L,球蛋白28.7g/L,白球比1.24。血液分析:白细胞5.58×109/L,中性粒细胞百分比58.4%,淋巴细胞百分比29.2%。上方去仙灵脾、水蛭加党参、茯苓再进10剂,嘱其药后复查。2016年1月4日复查:尿蛋白。总蛋白65.1g/L,白蛋白40.6g/L,球蛋白24.5g/L,白球比1.66。按:肾病综合征的中医辨证,以脾肾虚损为主,脾不摄精则精气下陷,肾不藏精则精气下泄是导致蛋白尿的基本病机。21nx.com但笔者认为还应将西医的病因病理改变纳入到中医的辨治范畴,可提升中医疗效。案中用黄芪配穿山甲、生牡蛎、水蛭、丹参等活血化瘀、软坚通络之品,是针对肾小球基底膜增生导致肾小球滤过膜通透性的选择性丧失而设,旨在恢复肾小球滤过膜的选择性,阻止蛋白丢失。用桂枝通阳利水,用覆盆子、仙灵脾温阳行水,用土茯苓、萆薢、鱼腥草解毒泄浊,用山茱萸、芡实等固肾涩精。诸药合用共凑温补脾肾,化瘀泄浊之功,共获如鼓应桴之效。

《素问·痹论》指出:“风寒 湿三气杂至合而为痹,其风气胜 者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿 气胜者为着痹也。”这是前人对 痹证病因病机所作的最早论述, 后人在此基础上对痹证的病因 病机、治疗、预后转归作了较为 详尽的发挥,为后世治痹提供了 丰富的理论和实践经验。然而. 痹证病因病机复杂多变,初期失 治或治疗不当,易迁延反复,致 使经络气血虚弱,脏腑阴阳失 调,气血津液运行不利而变生瘀 血痰浊,停留于关节骨髓,痼结 根深,难以逐除而成顽痹。笔者 认为,顽痹乃痹证发展过程的中 晚期,本虚(气血虚弱、阴阳失 调)标实是其病机特 点。现就顽痹的病机特点,结合 本人临证经验,从虚、瘀、痰三个 方面对顽痹的证治作一探讨。1 从虚论治痹证日久,相应脏腑因之受 累,气血虚弱,阴阳失调,邪恋不 去而酿生顽痹。历代前贤对顽痹 属虚者亦有诸多论述。喻嘉言 《医门法律·中风门》中强调痹 证日久,关节变形,僵硬者,“未 可先治其痹,应先养其气血”。冯 兆张《冯氏锦囊》一书亦认为鹤 膝风多属肾虚,以肾主骨,肾气 虚弱,邪气乘之而得。叶天士提 出“新邪宜速散,宿邪宜缓攻”和 “虚人久痹宜养肝肾气血”的治 痹大法。由此可见,顽痹属虚者 当责之肝脾肾阴阳失调,气血虚 弱,临证宜益其气血,调其阴阳, 以图治病求本。现将常见证型和 治则分述如下:1.1 脾肾阳虚 痹证日 久,骨节疼痛,关节僵硬变形,冷 感明显,筋肉萎缩,面色淡白无 华,形寒肢冷,弯腰驼背,腰膝 酸软,尿多便溏,或见五更泻, 舌淡自,脉沉弱。治宜健脾益气, 温阳补肾。方用真武汤加味。药 如附子、生姜、茯苓、自术、白芍、 黄苠、当归、桑寄生、巴戟、杜仲、 牛膝等。1.2肝肾阴虚痹证日久 不愈,骨节疼痛,筋脉拘急牵引, 往往在运动时加剧,形瘦无力, 烦躁,盗汗,头晕耳鸣,面赤或持 续低烧,日哺潮热,腰膝酸软无 力,关节或见红肿灼热,或变形, 日轻夜重,口干心烦,纳少,大便 干结,舌质红,苔少,脉细。治宜 滋养肝肾,祛风活络。方用加味 左归丸。药如熟地、山药、山萸 肉、鹿角胶、杞子、菟丝子、牛膝、 鸡血藤、桑寄生等。1.3气血虚弱 症见肌肉 关节酸痛无力,时轻时重,活动 后加剧,或肢体麻木,或关节变 形,肌肉萎缩,面黄少华,心悸, 气短,乏力,易出汗,低热,食少, 便溏,舌淡或偏红,苔薄白或薄 少,脉沉细弱。治宜补气养血,蠲 痹活络。方用十全大补汤加味。 药如党参、白术、茯苓、甘草、当 归、川芎、熟地、自芍、黄芪、桑寄 生、威灵仙、鸡血藤等。2从瘀论治瘀血乃由于气血失调,气血 运行不畅或血离经脉而成。王清 任《医林改错》中提出瘀血致痹 学说,并创制身痛逐瘀汤,在众 多治痹方中独树一帜。顽痹日 久,血液运行滞涩不畅,气血凝 滞,瘀阻经络关节,正所谓“久病 血停为瘀”、“病久入络”。瘀阻经 络,不通则痛,故顽痹属瘀者必 以患处刺痛拒按为其特点,治疗 上必以“通”为治。临床症见肌肉 关节剌痛,痛处不移,拒按,久痛 不已,日轻夜重,或有硬结,面色 黧黑,肌肤干燥无光泽,口干而 不欲饮,舌紫晦暗,或有瘀斑,舌 苔薄白或薄黄,脉沉涩。治宜活 血化瘀,祛风活络,通经止痛。方 用加味活络效灵丹。药如当归、 丹参、乳香、没药、秦艽、防风、羌 活、海风藤、五灵脂、鸡血藤、牛 膝等。3从痰论治顾松园《医镜》指出:“邪郁 病久·…一湿变为痰。”痰痹成因, 其一源于外湿,多由于湿痹经久 不愈,湿聚成痰:另一来源为内 湿,即痹病日久,脏腑失调,脾失 健运,痰从内生,或气血凝滞,津 液遂转化为痰浊。痰浊为患的特 点是无处不到,特别是关节腔隙 之处,更易为留痰之所。顽痹的 发展过程中,痰既是病理产物, 也是病情加重的直接原因。痰浊 阻络,症见关节肿胀,甚至关节 肌肤肿痛,阴雨天尤甚。或见痰 核硬结,头晕目眩,头重如裹,胸 脘满闷,纳呆恶心,泛吐痰涎,久 病而形体不瘦,睑胞浮肿色黯 滞,舌体胖色黯,苔白腻,脉沉弦 滑。治宜健脾祛湿,化痰通络。方 用加味导痰汤。药如半夏、陈皮、 茯苓、制南星、枳实、生姜、秦艽、 丹皮、莶草、地龙、鸡血藤、丝瓜 络等。4痰瘀同治痰和瘀既是病理产物,亦是 致病因素,二者互相影响,互为 因果。痰阻气机,血不得生,血行 不畅而瘀滞,此即因痰致瘀:而 瘀血内停,气机受阻,升降失 调,必然影响津液输布排泄,导 致痰浊内生。痰瘀俱为阴邪,同 气相求,往往互结为病。正如《医 述》引罗赤诚语:“若素有郁痰, 后因血滞与痰相聚,名目痰挟瘀 血:如先因伤血,血逆气滞,气 滞则生痰,与血相聚,名日瘀血 挟痰。”顽痹日久,津凝血滞,成 瘀成痰,痰瘀互结,痹阻脉络,停 留于关节间隙,痼结不去,其痹 愈加缠绵难愈。临床症见骨节僵 硬畸形,不可屈伸,或见关节肿 胀,形成硬结,顽麻不仁,或见 关节周围紫黯,关节肌肉刺痛 拒按,轻微活动反觉疼 痛减轻。舌上多见瘀斑, 舌体胖,脉细涩或弦滑。 治宜活血化瘀,豁痰通 络。方用身痛逐瘀汤加 减。药如桃仁、红花、当 归、五灵脂、川芎、没药、 香附、羌活、秦艽、牛膝、 全蝎、蜈蚣、白花蛇,土 元、地龙等。

临床上以病毒性肝炎(尤其是乙肝、丙肝)的迁延失治演变发展成肝硬化;其次是酒精性肝炎发展成酒精性肝硬化;还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损伤、代谢障碍、营养不良等,亦是导致肝硬化的原因。肝硬化属于中医积聚、鼓胀范畴,代偿期属于积聚,失代偿期属于鼓胀。根据多年临床经验,认为本病病机应概括为虚(正气不足)、毒(乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等)、瘀(气血瘀滞、癥积痞块),涉及脏腑为肝、脾、肾,病机为脏腑功能失调产生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。

从虚、毒、瘀入手

肝硬化是由多种原因引起肝脏受损,肝功能失常的疾患。此病早期应按中医积聚辨治,积聚以腹内结块或胀或痛为主要临床特征,多由正气亏虚,脏腑失调,气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所致。

情志抑郁、饮食损伤、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积聚(早期肝硬化)的主要原因,而正气亏虚则是积聚发病的内在因素。如《黄帝内经》所云:“邪之所凑,其气必虚”“正气存内,邪不可干”。《活法机要》书中言“壮人无积,虚人则有之”。《景岳全书·积聚》亦谓:“凡脾肾不足虚弱失调之人,多有积聚之病。”

无论是病毒感染或其他因素引起的肝硬化,正气亏虚与毒邪壅盛是致病关键。正气不足,邪毒留着,肝气郁滞,脉络瘀阻,故见胁肋疼痛,日久成为积块。瘀结日甚,积块渐大,由软变硬。肝气郁结,木不疏土,木郁土壅则脾胃运化失常,纳差腹胀,脘痞噫气之症常见,脾运失健,胃纳受损,则生化乏源,病人逐渐消瘦,乏力神疲;毒邪蕴结,气血瘀滞,郁而化热,故常见低烧,五心烦热;热伤血络,血液外溢,则见鼻衄齿衄;湿热内蕴,肝胆疏泄不利,则胆汁不循常道,外溢肌肤形成黄疸。

顾及标本,辨清虚实

肝硬化早期毒邪戕害肝体,致肝胆疏泄不利,湿热互结,应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒苍白术、郁金、土茯苓等清热解毒,疏肝利胆,健脾化湿为主,同时也应尽早加入莪术、丹参、鳖甲等活血化瘀之品。

肝硬化病至中期,气滞血瘀日久,脾虚日甚,肝郁血瘀,胁下胀痛,宜选柴胡疏肝散合胃苓汤,加丹参、莪术、鳖甲等活血化瘀消癥之品。

肝硬化病至后期,肝脾肾三脏衰败日甚,气、血、水互为壅结,宜采取中西医结合治法,优势互补。中医调补脾肾,养肝化瘀培补元气以顾其本,攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味,阴水用五苓散、实脾饮化裁,并用现代医学的先进技术补充血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病情。到了晚期可以进行肝移植,古人侧将其列入死症。“单腹胀,实难除”“疳痨、气、臌、噎,阎王下到帖”。所以本病宜早诊断,早治疗,积极阻断和延缓肝纤维化是治疗肝硬化的关键。

从气、血、水辨证

现代药物如干扰素及拉米夫定等药的问世,给乙肝患者抗病毒治疗带来希望,但在阻断肝纤维化方面仍无良策。笔者通过多年的临床实践及查阅现代中药研究资料,发现有活血化瘀、软坚消癥功效的中药有较好预防、延缓肝纤维化的作用。如炙鳖甲、炮山甲、牡蛎、丹参、三七、当归等均可促进毛细血管扩张,抑制肝纤维组织增生,活化肝细胞,加速病变的修复,使肿大的肝脾回缩变软。若辅以黄芪、党参、白术、灵芝等健脾益气药提高血浆蛋白,增加补体生成,调整机体活力。这是中药益气健脾,培元扶正的独特优势,同时再佐以广木香、青皮、陈皮等理气药,可以行气化瘀。清热解毒药中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的作用,如垂盆草、金钱草、板蓝根、马鞭草、白花蛇舌草、半枝莲等均可降低由湿热毒邪引起的转氨酶及胆红素升高。但临床上必须认真运用中医的理、法、方、药进行辨证,运用中医思维、中医理念去指导临床用药。切忌按图索骥,不中不西,按照西医理念、西医药理去堆砌用药。

根据此病本虚标实,毒邪久羁,肝郁血瘀,脾虚湿滞的特点,扶正健脾,疏肝活络,化瘀消癥为主,佐以解毒利湿。自拟一方,名曰软肝煎,临床上使用数十年,疗效确切。

基础方:生黄芪30克,焦白术15克,茯苓20克,炙鳖甲20克,土鳖虫15克,莪术10克,党参20克,丹参30克,三七参10克,当归15克,生地15克,枸杞子30克,茵陈20克,炒栀子15克,垂盆草30克,白花蛇舌草30克。每日1剂,水煎服,早晚各服1次。

方解:本方以黄芪、党参、白术、茯苓培补元气,健脾化湿;当归、生地、枸杞子养血柔肝,滋补肝肾,使肝脾肾三脏同调,以解决虚的问题;以茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆,清热利湿,解毒保肝以解决毒的问题;并集中优势兵力选用丹参、鳖甲、莪术、土鳖虫、三七参等活血化瘀、软坚散结、消积化癥药,针对肝硬化的主要矛盾瘀的问题。故此方立法益气养肝以扶正,健脾滋肾以固本,清热利湿以解毒,活血祛瘀以软坚。临床随症加减,对治疗肝纤维化、肝硬化常获满意疗效。

随证加减,灵活变通

脾虚气滞

肝硬化前期腹胀纳呆、食后胀甚、嗳气不适、倦怠乏力等皆为木郁土壅,气机不畅的脾虚气滞证。宜用本方加炒苍术、广木香、槟榔、大腹皮等以健脾益气,宽中导滞。

水湿内阻

肝硬化中期腹水明显,腹胀如鼓,按如气囊,胸闷纳呆,小便短少。此肝郁脾虚,土不制水,气化不利。此水为阴邪,宜用本方去茵陈、炒栀子、垂盆草等寒凉之药加炒苍术、桂枝、干姜、川厚朴、大腹皮、连皮苓、陈葫芦等健脾利湿,行气利水之药。

肝络瘀阻

肝硬化中期腹水明显,兼见右胁痞硬,腹壁静脉曲张,舌质紫黯或有瘀斑。此血不利则为水,血瘀水阻,瘀血凝滞肝络。宜基本方加益母草、泽兰、赤芍、白茅根、川牛膝等活血利水之药。

脾肾阳虚

肝硬化迁延日久,症见腹部胀满、形寒肢冷、面色黧黑、尿少纳呆、苔白舌黯等,病机为脾肾阳虚、气化不利。宜用本方去生地、炒栀子,加桂枝、干姜、炮附子、防己、连皮苓、泽泻等。

肝肾阴虚

肝硬化后期肝伤络阻,脾胃衰败,反复行气利水药物伤及真阴,肝肾阴虚与水瘀互结并存,症见腹水的同时又见皮肤干燥,口干思饮,厌食呕恶,舌红少苔等,宜用育阴利水法,采用本方加北沙参、西洋参、泽兰、益母草、车前子、白茅根、阿胶、猪苓等。

治疗心得

肝硬化需健脾

肝硬化气血阴精皆亏损,以脾气亏虚为主。在肝失疏泄,本脏受损的同时肝失条达,脾失健运,木郁土壅。由于是脾气先亏,故为木克土。张仲景提出“见肝之病,当先实脾”即是此意。脾虚则湿滞,化源匮乏则气血俱虚。所以补虚要在中焦上下功夫,应以补气健脾为主。气为血之帅,气旺则血生,湿为滞脾之邪,湿赖气以化,故气旺则中州运。脾气健运,水湿得以气化,无形胜有形。即使活血利水,当先补正气。这叫作见水不治水,见血不治血,治无形之气胜于治有形之水和有形之血。即疏肝理脾,调和气血,建立中气的思想,“中央健,四旁如”。

肝硬化要养肝阴

肝体阴而用阳,肝藏血,主疏泄。肝硬化之肝损伤重点是以肝阴损伤,络脉瘀阻为主。毒邪戕害,湿热久羁以及利水药物等皆损伤肝阴。故在肝硬化中晚期,临床上常见阴精大亏,肝血不足,肝肾衰败之象。肝肾同源,所以治疗时应在本方基础上加入西洋参、黄精、麦冬、石斛、阿胶、制何首乌等以顾护肝肾之阴。

肝硬化易与湿热合

无论是病毒、酒毒及其他湿热之毒均能引起肝胆湿热,脾胃湿热,阻碍中焦的运化功能。后表现出肝胆湿热较重的可加用茵陈蒿汤加虎杖、赤苓、土茯苓;中、下焦湿热较重的可用四妙散及苍术、川厚朴、藿香、川黄连等。

重型肝炎的治疗

重型肝炎原称急性、亚急性肝坏死,高热神昏、黄疸、热入营血等危重病症皆现,除采用现代医学的各种抢救措施外,中医用大剂清瘟败毒饮合茵陈蒿汤可获良效。

医案

张某,男,63岁。

初诊(2016年2月19日):四肢消瘦,肚腹胀大,青筋暴露。此为单腹胀(鼓胀)。肝功能基本正常,B超:1.肝占位性病变2.大量腹水。胃镜显示:十二指肠球部炎,慢性浅表性胃炎。已化疗九次,刻下症见:畏寒肢冷,腹胀,纳可。苔白厚腻,色黯紫,脉弦滑。此肝郁脾虚,寒湿积聚,气血瘀滞。宜用柔肝健脾,温阳化气,行水渗湿,软坚散结法治疗。

处方:党参20克,炒苍术15克,白术15克,茯苓30克,炙甘草10克,广木香10克,干姜20克,猪苓30克,桂枝30克,泽泻30克,当归15克,赤白芍各15克,莪术15克,石见穿20克,腹毛30克,山药30克,焦三仙各30克,土鳖虫10克,桃仁10克,焦大黄6克,川芎10g 虫草菌丝10克,车前子30克,仙鹤草30克,蛇舌草30克。14剂。水煎服,日服三次。

二诊(2016年3月20日):药中病机,腹胀、腹水渐消。嘱患者继续服用原方20剂。

三诊(2016年6月1日): 刻下腹水渐消,饮食增加,体力转佳。嘱患者继续服用原方20剂。

四诊(2016年7月6日):前方效著,腹水已消大半。B超显示:1.肝脏占位性病变;2.腹水少量。嘱患者继续服用原方20剂。

按:此案患者为肝硬化合并肝癌晚期,已化疗九次,西医没有其他方法,转找中医治疗。这种单腹胀乃为癥瘕痞块日积月累耗损正气形成,病机为肝失疏泄,脾失运化,肾失开阖,脏气衰竭,气血逆乱,在古代文献记载中为死症。患者来时四肢消瘦,大肉已脱,为脾败之象;肚腹胀大是脾肾衰败之像;水湿内停,青筋暴露(腹型静脉曲张)是肝血瘀滞;伴畏寒肢冷,苔白厚腻可见脾阳已绝,阴寒水湿积聚日久。此时只能培补脾元,鼓荡阳气以促气化,佐以柔肝养血,活血消癥之药,断不可用峻药猛攻,促其速死也。正如陈修园在《医学三字经》中所说“若虚者,且踌躇,仔细诊视,勿轻下药”“中央健,四旁如”。喻嘉言云:“执中央以运四旁,千古格言”。方中桂枝人参汤合五苓散,健脾温阳化气行水;当归、赤白芍、川芎柔肝养血;小剂量下瘀血汤中?虫、桃仁、大黄加莪术、石见穿、白花蛇舌草攻其癥瘕,解其瘀毒;虫草菌丝、山药、仙鹤草扶正培元。全方以培补脾元为主,佐以软肝散结,化瘀解毒。此在健运中焦思想的指导下,以“脾阳为本、肾阳为根”“中央建,四旁如”的理念,从“虚”“毒”“瘀”入手,谨守病机,随证施治,以提高其生活质量。

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